Nombreuses sont les questions posées au quotidien sur le thème de la collaboration Aide soignant (AS) et Infirmier Diplômé d’Etat (IDE). Une des principales questions porte sur la pratique de la distribution des médicaments par les AS. Cette première question appelle de nombreuses autres questions : Comment faut-il procéder, Existe-t-il des limites, quelles sont les responsabilités de chacun etc. ?

Pourquoi tant de questions sur la compétence de l’AS ?

A la différence des infirmiers dont la profession est réglementée au livre troisième, titre premier « profession d’infirmier ou infirmière »¹, la profession d’aide-soignant n’a pas de décret de compétence. A ce jour seuls les arrêtés du 22 novembre 2005² relatif aux modalités d'organisation de la validation des acquis de l'expérience pour le diplôme professionnel d'aide-soignant et du 22 octobre 2005³ (modifié en février 2007) relatif au Diplôme Professionnel d'Aide Soignant servent de référence pour déterminer le domaine de compétences des AS.

L'absence de réglementation structurée de la profession pose de multiples difficultés au quotidien quant à la délimitation même du domaine de compétence de l’aide-soignant et notamment pour tout ce qui attrait à la notion de coopération IDE- AS.
Le domaine de la collaboration IDE- AS est défini à l’article R 4311-4 du CSP.

Article R. 4311-4
« Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médico-psychologiques qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article R. 4311-3. »

Il convient d’exclure des compétences de l’aide soignant les soins qui ne font pas inscrits dans le programme officiel de formation. Ainsi, l’aide soignant ne peut pas pratiquer des gestes invasifs comme le changement d’une sonde urinaire, pansements et soins stériles. Pour tous ces gestes, le domaine de compétence de l’AS est limité aux soins d’hygiène et de conforts. Il convient de rappeler qu’aucun des actes relevant de l’article R4311-7 du code de santé publique ne peut être confié à l’aide soignant (lavement, changement de perfusion etc.)
S’il observe une anomalie, l’aide soignant doit en informer l’infirmier pour une bonne prise en charge du patient.

Distribution des médicaments, quelle chaîne de responsabilités ?

Dans les établissements de santé, le principe est assez simple : la prescription est faîte par le médecin, l’infirmier prépare et distribue les traitements aux patients. Si le patient est autonome, l’infirmier donne le traitement au patient. Le cas échéant, l’infirmier va aider le patient ou être aidé par l’aide soignant. Quoi qu’il en soit, la distribution des médicaments relève de la seule compétence des infirmiers dans les établissements de santé.

La question est beaucoup plus délicate dans les résidences pour personnes âgées, EHPAD. En 2005, les conclusions du groupe de travail sur la prise en charge des médicaments dans les maisons de retraites médicalisées ont été publiées et apportaient quelques pistes de réflexion.⁴

A titre préliminaire, il convient de bien distinguer l’acte de délivrance des médicaments de la distribution. La délivrance peut être nominative ou globalisée. La distribution correspond à l’action de donner les médicaments à différents bénéficiaires c'est-à-dire aux patients ou résidents lorsque l’on exerce dans une résidence pour personnes âgées. L’administration des médicaments est définie comme l’acte par lequel la personne fait absorber un médicament à un patient. Son organisation doit assurer la sécurité du patient (obligation de vérification de la prescription).

Mais, qui doit préparer les médicaments ?

A cette question, la réponse du groupe de travail sur la préparation des doses à administrer était la suivante :

« Sur la préparation des doses à administrer et le rôle possible du pharmacien d’officine, deux solutions sont envisagées par le groupe de travail :

• 1. Soit la préparation des doses est effectuée par le personnel infirmier au sein de l’établissement ; c’est la solution de droit commun, qui a été prise en compte dans l’allocation des moyens de soins à l’établissement ;

• 2. Soit la préparation des doses est effectuée par un pharmacien d’officine, titulaire ou adjoint, au sein de l’établissement […] »

"La préparation des doses à administrer consiste à préparer, après dispensation, conformément aux bonnes pratiques fixées par arrêté, des « piluliers » individualisés par résidant. Jusqu’à ce jour et en l’absence de cadre juridique stabilisé, elle est une option très minoritaire dans la dispensation des médicaments en EPHAD. On estime à :

• 20 à 25% la proportion des cas où cette prestation complémentaire à une dispensation individuelle est effectuée à l’officine par le pharmacien qui livre ensuite les piluliers à l’EPHAD,
• 10 à 15% la proportion des cas où la PDA (Préparation des doses à administrer) est effectuée en EPHAD par le pharmacien officinal,
• 60 à 70% la proportion des cas où la PDA est effectuée en EPHAD par le personnel infirmier, ce qui entraîne un investissement important en temps infirmier.

Dans les conditions actuelles de pratique, la PDA implique un déconditionnement/reconditionnement des spécialités pharmaceutiques. En effet, il est souvent nécessaire de déconditionner les médicaments de leur emballage d’origine pour les reconditionner dans un pilulier qui contient autant d’alvéoles que d’unités (comprimés, gélules, etc.) préparées."

Quelle que soit la solution retenue, le groupe de travail recommande de préparer les doses et les mettre sous piluliers pour une durée maximum d’une semaine et de prévoir une procédure spécifique pour gérer les changements de traitements.
Il est essentiel de prévoir une procédure pour prévenir tout risque d’interaction médicamenteuse suite à l’oubli d’un traitement ou mise à jour du traitement d’un résident suite à la prescription faite par le médecin.
En effet, toute personne qui commet une erreur médicamenteuse dommageable pour le patient voit sa responsabilité pénale engagée et peut donc être poursuivie personnellement pour cette erreur (principe de la responsabilité personnelle au pénal). Il est dès lors fondamental que les AS qui distribuent les médicaments exigent une bonne information sur les médicaments et au moindre doute contacte l’ide, le médecin ou le pharmacien. En conséquence, tout médicament administré doit faire l’objet d’une traçabilité rigoureuse (qui, quand, comment, heure et mention si problème rencontré).
Pour la préparation des doses à administrer sont visés dans les conclusions du groupe de travail le personnel infirmier et pharmacien. A contrario cela signifie que toute autre personne ne peut pas préparer les piluliers ! Les ASH en sont donc exclus.

Quelles sont les personnes habilitées à collaborer, apporter leur aide à l’IDE ?

La collaboration ne peut se faire qu’avec les personnes expressément visées à l’article R 4311-4 CSP : « aides-soignants, auxiliaires de puériculture ou aides médico-psychologiques »

L'article R 4311-4 CSP précise bien que la collaboration porte :

• Sur les soins relevant du rôle propre de l'infirmier ;
• peuvent être dispensés avec la collaboration des aides-soignants, auxiliaires de puéricultures dans la limite de leur qualification et du fait de leur formation ;
• Les actes sont exercés sous la responsabilité de l’infirmier.

Le Conseil d’Etat (décision du 22 mai 2002) a jugé que relève de la compétence des aides-soignants la distribution des médicaments lorsqu’il s’agit d’apporter une aide, un soutien à une personne qui a perdu son autonomie. Dans les résidences, maisons de retraites, établissement médico –social les personnes accueillies ont pour l’ensemble perdu une partie de leur autonomie. Dès lors, il semble être acquis pour ces établissements que les aides soignants peuvent et doivent distribuer les médicaments. La justice légalise cette pratique en validant le refus de distribuer des médicaments par le personnel cité à l’article R.4311-4 du code de la santé publique comme faute professionnelle.
L'arrêté du 25 janvier 2005 relatif aux modalités d'organisation de la validation des acquis de l'expérience pour l'obtention du diplôme professionnel d'aide-soignant précise que l’aide soignant aide à la prise du médicament. Comment doit-on comprendre cette notion dans les résidences et établissements médicaux sociaux ? L’aide à la prise semble signifier que l’aide soignant apporte le traitement aux résidents si on se réfère aux décisions de justice qui ont validé la qualification de faute professionnelle le fait de refuser la distribution les médicaments.

Avec la pratique généralisée des génériques la tâche va être difficile pour les aides soignants. Certes, le texte précise que la mission de l’aide soignant est, en fait, d’apporter le traitement au résident qui a temporairement ou durablement perdu son autonomie. Le texte ne demande pas un contrôle de la part de l’aide soignant. Il n’en demeure pas moins que la plus grande rigueur de l’équipe s’impose dans cette chaîne de la distribution des médicaments.

La préparation des piluliers est faite par l’infirmier et sous sa responsabilité puis la distribution est faite dans certains établissements médico-sociaux par les aides soignants. Cependant, l’aide soignant seul la nuit dans le service à qui s’adresse t-il s’il a le moindre doute ?

La distribution doit elle se faire en présence de l’infirmier ?

En application du principe de précaution, il serait préférable que l’infirmier soit présent. Il est, cependant, de pratique courante que l’AS distribue en l’absence d’infirmier dans l’établissement.

Pour éviter tout risque d’erreur, il est impératif que la préparation des médicaments se fasse dans des piluliers individualisés. Le contrôle de la validité des traitements distribués ne relève pas de la compétence des AS. C’est la raison pour laquelle il est fondamental de prendre toutes les précautions et d’éviter tout risque inutile comme déposer pèle mêle sur une table de nuit, dans une petite cuillère ou sur un plateau les médicaments.
L’infirmier doit préparer les médicaments de façon individuelle pour chaque résident.

La distribution des médicaments peut-elle se faire dans un établissement de santé ?

Non. En effet, cette dérogation du « droit de distribuer les médicaments par les As » ne peut se faire que dans les établissements à caractère sanitaire, social ou médico-social. Ces établissements ont pour principale fonction d’héberger des résidants et non de soigner. Cependant, avec le vieillissement de la population présentant souvent des poly pathologies on peut s’interroger sur la validité de cette dérogation à plus ou moins long terme. A ce jour, dans les établissements de santé les AS aident à la prise du médicament et s’assurent de leur prise.

En conclusion, pour garantir la qualité de la prise en charge des personnes et surtout leur sécurité, il est important qu’un véritable travail de groupe se fasse entre les infirmiers, les aides-soignants, auxiliaires de puériculture et aides médico-psychologiques comme la mise en place de fiche de traçabilité relative au circuit du médicament. Sur ces fiches devraient être mentionnées le nom du résident, horaires des prises et nom de la personne qui a donné le médicament au résident pour une parfaite information, des fiches relatives aux principaux médicaments utilisés dans l’établissement pourraient être rédigées avec mention des principales caractéristiques (indication, dosage, effets secondaires majeures).
La prise en charge d’un patient est un travail d’équipe et non le fait d’une personne isolée. La prise en charge ne peut être de qualité que si le principe de pluridisciplinarité, prise en charge globale du patient et travail en équipe sont respectés. Chacun a son rôle dans la chaîne des soins et chaque maillon est indispensable.

Le décret de compétence de la profession d’infirmier rappelle cette notion de travail en collaboration aide-soignant infirmier.

Notes

^[1] R4311-1 à R4312-4 du code santé publique (CSP)
^[2] Modifié par l'arrêté du 30 novembre 2009 relatif à la formation conduisant au diplôme d'aide soignant
^[3] Arrêté du 8 février 2007 modifiant l'arrêté du 22 octobre 2005 relatif au diplôme professionnel d'aide-soignant
^[4] IGAS; Rapport 2005-022

Nathalie LELIEVRE
Comité de rédaction d’infirmiers.com
nathalie.lelievre@infirmiers.com